北京市啟動門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點運行！官方解讀→

為貫徹落實今年國家《政府工作報告》關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算的部署，進一步解決人民群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算遇到的“急難愁盼”問題，在加快推進普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局決定在全國開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。

11月29日，北京市申請正式接入國家平臺。近日，北京市試點基本醫(yī)療保險門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作已正式上線運行，首單異地參保人員來京就醫(yī)的門診慢特病相關(guān)治療費用，在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院直接結(jié)算成功。

一、門診慢特病跨省直接結(jié)算

01. 本次試點門診慢特病包含哪些？

答：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療五個病種。

鑒于各地門診慢特病政策不盡相同和門診慢特病就醫(yī)結(jié)算的復雜性，為有效解決門診慢特病直接結(jié)算政策、經(jīng)辦管理和信息化等方面堵點、難點問題，形成可復制可推廣的經(jīng)驗，穩(wěn)妥推進門診慢特病直接結(jié)算工作。本次試點只納入了部分門診慢特病病種。

02. 試點人群范圍是什么？

答：在參保地已完成試點病種待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了門診慢特病異地直接結(jié)算備案手續(xù)的參保人員。

03.門診慢特病直接結(jié)算的報銷政策是什么？

答：門診慢特病直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策；醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

04. 開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點城市有哪些？

答：國家醫(yī)保局要求在2021年底前，全國各省（市、區(qū)）至少有一個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)門診慢特病直接結(jié)算。開通門診慢特病直接結(jié)算試點地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)等信息實時更新，可到“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP進行線上查詢。

05. 辦理門診慢特病跨省直接結(jié)算流程？

注：全國各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。

二、北京市啟動門診慢特病跨省直接結(jié)算試點運行

北京市首批將中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院納入試點，為異地參保人員來京就醫(yī)提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。

首單結(jié)算成功！來自青海省的參保人員，因患有乳腺癌，經(jīng)青海省完成備案手續(xù)后，在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用179.63元，直接結(jié)算后醫(yī)?；鹬Ц?29.63元，個人現(xiàn)金支付50元，減輕了參保人員的資金墊付壓力。

三、患有試點門診慢特病的北京參保人員去外省市就醫(yī)

北京參保人員高血壓、糖尿病治療費用已納入普通門診報銷范圍，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，無需申請高血壓、糖尿病的病種備案，相關(guān)治療費用可繼續(xù)按原規(guī)定報銷。

正在進行惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的北京參保人員，如有跨省直接結(jié)算需求，需辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。同時，為進一步完善備案信息，建議既往備案過異地就醫(yī)特殊病種的北京參保人員，重新辦理異地就醫(yī)特殊病種備案手續(xù)，以確保門診慢特病相關(guān)治療費用在異地順利直接結(jié)算。

北京參保人如何辦理

門診慢特病跨省異地就醫(yī)備案？

1.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

#線上備案# 本市參保人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”手機APP或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序，方便快捷地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

#線下備案# 符合規(guī)定的異地安置退休、單位長期派駐外地工作、異地長期居住人員通過單位（無單位的通過參保地社保所）到所屬轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2.到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。

參保人持社?？?、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》到參保區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，并在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選擇當?shù)匾患叶c醫(yī)療機構(gòu)作為特殊病種異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

完成“特殊病種”備案后，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將一份“備案單”交還參保人員。

3.在就醫(yī)地選定的定點醫(yī)院就醫(yī)。

參保人在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行特殊病種異地就醫(yī)治療。

四、患有試點門診慢特病的外省市參保人員來京就醫(yī)

01. 北京市提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的試點醫(yī)院？

目前，北京市首批將中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院納入試點，為異地參保人員來京就醫(yī)提供門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。其中，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病、腎透析和心臟移植抗排異治療；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病和惡性腫瘤門診治療。

02. 如何辦理門診慢特病跨省異地就醫(yī)備案？

全國各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。

外省市參保人需按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)（具體備案流程需咨詢參保地）。