從技術(shù)封鎖到彎道超車 心血管病治療跨越三個(gè)時(shí)代

心臟是體內(nèi)的一個(gè)“泵”，它的正常律動(dòng)，代表著血液的泵出與回收，構(gòu)成了生命最本質(zhì)的韻律。建國(guó)初期，心臟疾病就是醫(yī)生重視的大問題，但那時(shí)，我國(guó)心血管臨床醫(yī)療條件十分有限。如今，人民吃得飽、穿得暖，生活水平顯著提升、醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，但心臟疾病依然來勢(shì)洶涌，冠心病更是威脅著不少人的健康。

井噴式高發(fā)的冠心病

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管病患病率和死亡率處于持續(xù)上升階段，推算患病人數(shù)2.9億，其中高血壓2.45億、腦卒中1300萬(wàn)、冠心病1100萬(wàn)。心血管病死亡率占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。

建國(guó)初期，人民生活水平較低，大多數(shù)心血管疾病患者是鏈球菌感染后造成的風(fēng)濕性心臟病，其他病種患者并不多見。醫(yī)學(xué)界對(duì)心臟病的攻克重點(diǎn)也都集中在風(fēng)濕性心臟病。從1948年開始，陳灝珠有意識(shí)地關(guān)注心臟病病種的變化，收集了1948~1957年間在上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院住院的心臟病患者信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析后發(fā)現(xiàn)，最初風(fēng)濕性心臟病占住院心臟病患者總數(shù)的50%，冠心病僅占7%，但隨著時(shí)間推移，風(fēng)濕性心臟病在總心血管病中占比逐年降低，冠心病占比逐年上升。參考了大量國(guó)外資料后，陳灝珠大膽預(yù)測(cè)：隨著生活水平提高，冠心病未來可能高發(fā)，或?qū)⒊蔀槲覈?guó)最常見的心臟病病種。

但那時(shí)，中國(guó)的整體心血管疾病防治水平較落后，也沒有將心血管?？谱鳛楠?dú)立學(xué)科，對(duì)冠心病也沒有足夠認(rèn)識(shí)。對(duì)于人民生活水平快速提高，以及未來冠心病發(fā)病率與患病率井噴式增長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)界并未做好充足準(zhǔn)備。

經(jīng)過40多年追蹤，到1990年，冠心病已成為住院心臟病患者的首位病因，占比上升至34%。截至目前，冠心病是我國(guó)發(fā)病率最高的心臟病病種，是導(dǎo)致我國(guó)人群死亡的第二位死因，2016年，因其造成的死亡人數(shù)達(dá)170萬(wàn)。我國(guó)的冠心病防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，即使是醫(yī)生群體，心血管問題的防治形勢(shì)也不容樂觀。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)2441家醫(yī)院3萬(wàn)名心血管醫(yī)生的調(diào)查顯示，25%的人有高血壓，僅有31%的人在吃降壓藥，13%的人血壓達(dá)標(biāo)。

陳灝珠的預(yù)測(cè)變成了現(xiàn)實(shí)。數(shù)十年來，他一直致力于推動(dòng)中國(guó)心血管病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的落實(shí)。如果不加以控制，未來10年將有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的冠心病新增病例出現(xiàn)。

中國(guó)心血管數(shù)據(jù)上世紀(jì)70年代最好

陳灝珠是最早研究心臟病流行病學(xué)的中國(guó)學(xué)者之一。上世紀(jì)70年代，他和同事完成了中國(guó)首次大規(guī)模居民血脂水平調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)居民的高密度脂蛋白膽固醇高于西方人，但血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平平均低于西方人。

這份冠心病爆發(fā)性增加前的調(diào)查數(shù)據(jù)，記錄了中國(guó)居民最健康的心血管水平。但當(dāng)時(shí)，這份數(shù)據(jù)遭到國(guó)際上很多專家質(zhì)疑，認(rèn)為“中國(guó)人的血脂如此低，可能是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良”。20年后，陳灝珠再次開展血脂水平研究，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人的血脂水平不斷升高;到上世紀(jì)末，居民總膽固醇水平大幅提高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)15年間增長(zhǎng)17~21毫克/分升;2008年后的十年，又出現(xiàn)跳躍式增加，增長(zhǎng)11~18毫克/分升;2017~2018年間，上海20歲以上成年人總膽固醇平均水平已達(dá)192毫克/分升。短短幾十年，中國(guó)人血脂水平快速攀升，與之相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)越來越重。

冠心病的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、肥胖、血壓和血脂等。相較血壓，血脂評(píng)估相對(duì)復(fù)雜。1986年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表文章稱，當(dāng)人體總膽固醇水平在150毫克/分升時(shí)，冠心病發(fā)病相對(duì)平穩(wěn)，升至200毫克/分升、240毫克/分升時(shí)，冠心病發(fā)病幾乎呈直線上升，我們已經(jīng)到達(dá)臨界點(diǎn)。

陳灝珠說：“這40多年里，經(jīng)過有效防治，歐美、日本的冠心病疾病負(fù)擔(dān)正逐步下降。而國(guó)人卻由于高熱量、高脂肪飲食方式，總膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)一路飆升，有些甚至超過發(fā)達(dá)國(guó)家水平，相應(yīng)的疾病風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)都在增長(zhǎng)，有效實(shí)施防控措施迫在眉睫。”

從技術(shù)封鎖到彎道超車

回顧我國(guó)心血管病學(xué)事業(yè)的發(fā)展歷程，陳灝珠院士將其分為3個(gè)階段，即心電圖時(shí)代、心導(dǎo)管介入性診斷時(shí)代，以及心血管病介入性治療時(shí)代。

上世紀(jì)50年代，冠心病在歐美等西方國(guó)家發(fā)病率和死亡率很高，成為最常見的死亡原因之一。因此，上世紀(jì)60年代，他們已開始著重研究冠心病，開展冠狀動(dòng)脈造影診治。當(dāng)時(shí)，我國(guó)心血管診治還處于心電圖時(shí)代，心內(nèi)科檢查都是靠一個(gè)聽診器、X光機(jī)和心電圖解決，雖然無創(chuàng)，但能看到的“病情”有限。陳灝珠說：“解放初期，外國(guó)人并不會(huì)將先進(jìn)技術(shù)傳授給我們。面對(duì)技術(shù)封鎖，只能自己一步步摸索。”沒有心臟超聲的年代，為了更直觀地看到患者心臟的變化，陳灝珠開創(chuàng)了“用導(dǎo)管與心臟對(duì)話”的方式。上世紀(jì)60年代，率先在國(guó)內(nèi)開展“左心導(dǎo)管檢查”，順著患者的血管將導(dǎo)管插入左心房，去“病變第一現(xiàn)場(chǎng)”勘察，大大提高了先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病的診斷質(zhì)量。

中美恢復(fù)建交后，美國(guó)心血管病專業(yè)訪問學(xué)者陸續(xù)來上海做學(xué)術(shù)演講，常涉及到“選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”課題，引起當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界和衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注。面對(duì)冠心病患者逐漸增多的態(tài)勢(shì)，1972年，在陶壽淇教授和石美鑫教授的幫助指導(dǎo)下，陳灝珠接受了組織下達(dá)的任務(wù)，開始攻關(guān)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。現(xiàn)在的造影檢測(cè)，已經(jīng)是經(jīng)歷很多創(chuàng)新試驗(yàn)和選擇后的版本。當(dāng)陳灝珠和同事們開始研究造影時(shí)，一切都是從零開始：在30多個(gè)心臟標(biāo)本上研究中國(guó)人的冠脈結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備;即使要做試驗(yàn)手術(shù)，也是在遺體上進(jìn)行。

后來，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院來了一位劇烈胸痛患者，懷疑為冠心病，情況危急。陳灝珠慎重考慮后決定，為患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)。手術(shù)需要一臺(tái)球管可左右旋轉(zhuǎn)，從不同角度拍照的X光機(jī)，但院內(nèi)X光機(jī)的球管被牢牢固定，只能水平移動(dòng)。他想：“機(jī)器不能動(dòng)，就讓床動(dòng)起來。”于是，陳灝珠請(qǐng)木匠做了一張形似獨(dú)木舟的床，可從不同角度拍攝X光片。同時(shí)，他小心翼翼地把心導(dǎo)管送到病人血管中，注入造影劑。不到1個(gè)小時(shí)，幾張X光造影片呈現(xiàn)在眼前，清晰地顯示了患者冠狀動(dòng)脈堵塞情況。

從無創(chuàng)的心電圖時(shí)代，到有創(chuàng)的心導(dǎo)管介入性診斷時(shí)代，如今的心臟病介入性診斷和治療方法已達(dá)數(shù)十種，絕大部分心臟病已成為可治之癥，免去手術(shù)開胸的風(fēng)險(xiǎn)，已然邁入心血管病介入性治療時(shí)代。2018年，中國(guó)年冠心病介入量超91萬(wàn)例，居全球第一;死亡率僅為0.26%，比美國(guó)低7倍。

陳灝珠感慨道：“近年來，國(guó)家十分重視心血管疾病防治工作，也取得了顯著成效，心血管介入治療飛速發(fā)展。雖然中國(guó)心血管診療發(fā)展較西方晚，但自主研發(fā)過程中，實(shí)現(xiàn)了在心臟介入方面的彎道超車，手術(shù)成功率、新技術(shù)、新藥應(yīng)用方面處于先進(jìn)水平。未來，微創(chuàng)性診療將持續(xù)發(fā)展下去，為更多心血管疾病患者帶去希望。”

絕大多數(shù)心血管疾病可預(yù)防

陳灝珠認(rèn)為，絕大多數(shù)心血管病是可以預(yù)防的。冠心病高發(fā)主要與不健康的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)少、高血壓、高血脂、肥胖有關(guān)，這些危險(xiǎn)因素往往相輔相成。當(dāng)一個(gè)人存在兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因素時(shí)，冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)性將會(huì)成倍增加。但這些危險(xiǎn)因素都可以進(jìn)行有效改善和預(yù)防。雖然目前我國(guó)冠心病發(fā)病率仍低于西方國(guó)家的高峰時(shí)期，但其冠心病發(fā)病率及死亡率已出現(xiàn)下降的拐點(diǎn)。如果我們不重視，很可能出現(xiàn)趕超。只有大力宣傳健康的生活方式，督促國(guó)人盡早改善不良生活習(xí)慣，才能遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素、擺脫冠心病。陳灝珠說：“70年來，新中國(guó)的每一步都走得步履蹣跚，但我們不曾被困難嚇倒。回首往昔，我們看到的是越來越寬闊的道路。為了推動(dòng)中國(guó)心血管事業(yè)的拐點(diǎn)出現(xiàn)，防治冠心病的工作也要繼續(xù)堅(jiān)持下去。”

陳灝珠也對(duì)醫(yī)生提出了鼓勵(lì)，“醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，醫(yī)生也要終身學(xué)習(xí)，與西方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家多做學(xué)術(shù)交流，提升自己的水平，爭(zhēng)取拯救更多患者。用座右銘與后學(xué)者共勉：勤學(xué)獲新知，深思萌創(chuàng)意，實(shí)干出成果。”